V sobotu 9. listopadu 2019 se v prostorách Clarion Congress Hotelu Olomouc uskutečnil 10. Zirmův olomoucký diskuzní den, který uspořádala Oční klinika LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc (FNOL) pod vedením MUDr. Kláry Marešové. Letošního ročníku se zúčastnilo 225 oftalmologů.
V předvečer diskuzního dne proběhl velmi úspěšný kurz doc. Hlinomazové a MUDr. Trnkové (Lexum – síť očních klinik) na téma: „Keratitidy v klinické praxi". Obě autorky mají dlouholeté zkušenosti s léčbou komplikovaných zánětů rohovky (keratitidami), o které se s účastníky kurzu podělily. Kurz byl bohatě obrazově dokumentován a velmi prakticky pojatý. Účastníci také ocenili diskuzi a vzájemné výměny zkušeností v průběhu celého kurzu, který se díky tomu značně protáhl nad plánovanou časovou kalkulaci. Nikomu to však nevadilo, protože si každý přítomný odnášel mnoho užitečných rad do své klinické praxe.
Vlastní odborný program organizátoři rozdělili do tří bloků, z nichž každý byl moderován specialistou v dané oblasti z týmu lékařů Oční kliniky LF UP a FNOL, obsahoval přehledové přednášky ale také množství zajímavých kazuistik, k nimž se mohli vyjádřit všichni účastníci během hlasování prostřednictvím mobilní aplikace.
První blok, moderovaný MUDr. Karhanovou, byl věnován možnostem řešení ptózy (poklesu horního víčka). V úvodní přednášce MUDr. Karhanová definovala ptózu pravou a nepravou, která ji imituje (otok víčka při zánětu, nádoru nebo pokles pouze nadbytečné kůže horního víčka ve vyšším věku). Ptózu může také imitovat zmenšení oční koule (po úrazu, zánětu nebo operaci), souhyb horního víčka při stočení oční koule dolů, nebo druhostranná patologie (retrakce = posun horního víčka nahoru) při jednostranném postižení očnice v rámci endokrinní orbitopatie (onemocnění štítné žlázy postihující typicky mj. i tkáně očnice). Pravá ptóza může být způsobena postižením zvedače horního víčka a úbytkem tuku v očnici u seniorů, poraněním okohybného svalu nebo nervu, obrnou III. hlavového nervu, postižením autonomního nervového systému (sympatiku) či jinými neurologickými onemocněními (myastenia gravis). Vrozená ptóza může být izolovaná, nebo spojena s dalšími abnormitami, a při načasování jejího chirurgického řešení je klíčový vztah k zornici. Je-li zornice překryta horním víčkem, pak je nutné časné operační řešení, protože jinak se rozvine tupozrakost postiženého oka (trvalé snížení zrakové ostrosti neovlivnitelné brýlemi). Pokud u dítěte s ptózou zůstává zornice volná, pak čekáme s operačním řešením až do dospělosti.
V dalších sděleních nás špičkoví odborníci (MUDr. Kopecký (Ostrava), MUDr. Šplíchal (Praha), MUDr. Krásný (Praha)) seznámili se širokou škálou operačních přístupů při řešení různých stupňů ptóz. Při závěrečné přednášce prim. Diblík (Praha) zdůraznil přísně individuální přístup při chirurgickém řešení ptóz. Názorně také probral ptózy, které zpravidla nejsou vhodné k operaci, protože jsou proměnlivé (myastenia gravis), odezní po úspěšné léčbě vyvolávající příčiny (nádory, záněty, obrna III. hlavového nervu, stav po aplikaci botulotoxinu), nebo by operace a zvednutí horního víčka způsobily výraznější potíže než samotná ptóza (např. při současné poruše hybnosti oka nahoru by po operaci ptózy mohlo docházet k osychání rohovky až vzniku obtížně léčitelného vředu rohovky).
MUDr. Šínová se ujala organizace druhého bloku, který se týkal infekčních keratitid u nositelů kontaktních čoček, a také úvodní přednášky zabývající se vlivem nošení kontaktních čoček na změny povrchu oka. Měkké kontaktní čočky vyvinul v Československu prof. Otto Wichterle a během desetiletí se staly velmi rozšířenou (> 125 milionů nositelů celosvětově), dobře snášenou pomůckou k dokonalé zrakové korekci. Nošení kontaktních čoček, i přes velmi dobrý bezpečnostní profil, negativně ovlivňuje zdravou rohovkovou tkáň zejména díky omezenému přísunu kyslíku a poškozování funkce buněk na povrchu rohovky. Slzy jsou koncentrovanější, mění se jejich složení a obsahují více bílých krvinek. Všechny tyto skutečnosti společně s lehce zvýšenou teplotou očního povrchu vytváří trvalý velmi mírný zánětlivý stav (běžnými metodami nezjistitelný, pacienta za běžných podmínek neobtěžující). Při bezpečném nošení kontaktních čoček hraje klíčovou úlohu správná edukace pacienta a zejména dodržování doporučených postupů přímo pacientem. Kromě chybné manipulace s kontaktními čočkami a porušování hygienických zásad (používání delší než doporučenou dobu, nošení přes noc, mytí čočky kohoutkovou vodou, používání prošlého roztoku nebo znečištěného pouzdra) se na vzniku komplikací mohou podílet také další faktory: kouření, celková onemocnění pacienta a jejich léčba, lokální léčba v očních kapkách, např. léčiva snižující nitrooční tlak při zeleném zákalu. Za rok se u 6 % nositelů kontaktních čoček vyskytují komplikace různého stupně závažnosti. Naštěstí jen malý počet z nich je zrak či oko ohrožujících.
MUDr. Nekolová (Hradec Králové) se věnovala právě bakteriálním keratitidám (zánětům rohovky). Mezi nejčastější bakterie napadající rohovku u nositelů kontaktních čoček patří Pseudomonas aeruginosa, která je schopná adherovat na povrchu kontaktní čočky, kolonizovat ji a čekat na vhodnou příležitost, např. porušení očního povrchu, které jí umožní průnik do rohovky. Neléčená pseudomonádová infekce má rychlý průběh a může vést k fatálním následkům pro zrak i oko samotné. Základem diagnostiky je bakteriologická analýza nejen spojivkového vaku, event. rohovkové tkáně, ale také kontaktních čoček a roztoku, v němž byly uložené. Léčba spočívá v dlouhodobé, zpočátku velmi intenzivní, aplikaci antibiotik v kapkách a nahrazení kontaktních čoček brýlemi. Po ukončení léčby při zvažování opětovného nošení kontaktních čoček je nezbytná opětovná edukace pacienta stran důležitostí dodržování úzkostlivé hygieny při manipulaci s kontaktními čočkami.
Prof. Raiskup (Drážďany, Německo) přednášel o vzácných původcích keratitid u nositelů kontaktních čoček, mezi které patří plísně a měňavky (prvok Acanthamaeba). Tyto patogeny způsobují zpravidla těžké a velmi obtížně léčitelné infekce rohovky, vyžadující speciální (léčiva cíleně připravovaná v lékárně nebo dovážená ze zahraničí) a mnoha měsíční léčbu.
Příspěvek MUDr. Veselé (Praha, Hradec Králové) byl zaměřen na možnosti refrakční chirurgie (působení speciálního laseru na rohovku), která pomáhá nositelům kontaktních čoček nejen odstranit optickou vadu, ale v případě vzniklých komplikací při nošení kontaktních čoček (jizva po proběhlém zánětu) mnohdy nabízí i možnost elegantního odstranění jizvy a navrácení zrakové ostrosti.
Tématem třetí bloku byly oční problémy s neurologickou příčinou. Prof. Mareš (Olomouc) se zabýval úskalími v diagnostice a léčbě neuralgie trigeminu. Při tomto stavu postihující trojklaný nerv pociťují pacienti jednu z nejkrutějších bolestí vůbec. Někdy představuje takové utrpení, že může vyústit až ke spáchání sebevraždy. Klíčové je odlišení neuralgie primární (postižení nervového systému) a sekundární (při nitrolebním nádoru nebo zánětu v oblasti dutiny ústní či vedlejších dutin nosních). Při neúspěchu konzervativní léčby (kombinace různých léků tlumících bolest, tišících či jinak ovlivňujících nervový systém) je možné přistoupit k chirurgické léčbě, která spočívá v různých možnostech uvolnění utlačovaných nervových struktur nebo cílené zničení části nervové uzliny trojklaného nervu.
MUDr. Tomáš Kuběna (Zlín) se s námi podělil o bohaté osobní zkušenosti s oční migrénou u sebe samého, která ho provází od základní školy, a také u jeho otce (doc. Karla Kuběny), jenž se s ní potýkal od začátků své lékařské praxe až do 90 let. Klasická migréna prochází následujícími fázemi. 1. prodromy (24 hod): změny koncentrace (hyperkoncentrace, hypokoncentrace). Auru spouští nadprahový podnět: oslnění, zápach, úraz, psychický šok, hladovění+hubnutí, dlouhodobý stres. 2. aura (= předzvěst bolesti hlavy, 30 minut): zraková (typicky klikatá třpytící se linie pohybující se pomalu během trvání aury zorným polem, event. barevné obrazce a pocit oslnění), senzorická (porucha citlivosti až necitlivost končetin, rtů a okolí úst), afatická (porucha schopnosti mluvit a schopnosti myslet slovy), motorická (poruchy hybnosti), sluchová, 3. bolest hlavy (24 hod): pulzující, celodenní spojená s nevolností a zvracením. Bývá na opačné straně, než byl předchozí zrakový vjem. Zhoršuje se při předklonu hlavy a zakašlání. 4. postdromy (24 hod): mírnější bolest hlavy, poruchy řeči a koncentrace.
Asi největší potíže způsobovala panu doktorovi aura projevující se výpadky v zorném poli, která mu znemožňovala vyšetřit oční pozadí pacienta, nebo náhlá ztráta schopnosti mluvit při komunikaci s ním. U pana docenta bývalo provokačním faktorem ostré světlo z operační lampy, které se odráželo od nástrojů na operačním sále.
MUDr. Kuběna nás také seznámil se svými úspěchy z poradny pro oční migrénu. Setkal se s různými stavy, které za ni byly považovány, a po vyřešení příčiny bolest hlavy odezněla: předpis nových brýlí s cylindrem u předtím neléčeného astigmatismu (nerovnoměrné zakřivení rohovky), neurochirurgická operace zúženého páteřního kanálu v krční oblasti, pravidelná konzumace kysaného zelí při překyselení organismu, vymizení migrény v těhotenství při menstruační migréně, migrenózní infarkt (nedokrvení mozku) po velkém rozčilení a dlouhé zrakové auře. Léčba migrény patří do rukou neurologa a spočívá v preventivním užívání magnesia, antiepileptik, antidepresiv či jiných léků, event. repetitivní transkraniální magnetické stimulaci (ovlivnění mozku pomocí proměnného magnenického pole). Při léčbě akutního záchvatu se užívání léky proti bolesti a triptany (léčiva sloužící k léčbě migrény).
Diskuzní den ukončila svým vystoupením doc. Pitrová (předsedkyně České oftalmologické společnosti), která opět ocenila vysokou kvalitu odborného programu a bohatou diskuzi k probíraným tématům.
MUDr. Petr Mlčák, Oční klinika LF UP a FNOL